للكتابة في ملفات المرضى لأغراض التوثيق فن و قواعد لا يقف عندها الكثيرون للأسف. من أهم مهارات الطبيب المبتدئ أن يتعلم قواعدها بنفسه لأن معظم الجامعات لا تلتفت إليها .

متى تذكر آخر مرة قرأت فيها

progress notes

مختضرة مرتبة تعطيك المعلومة بشكل مباشر و بترتيب منطقي متسلسل؟

هنا ستتعلم كيف تكتبها بطريقة موحدة و تتدرب عليها مع الأمثلة. لا تختلف من تخصص إلى آخر بشكل كبير. القاعدة الأساسية فيها هي اتباع الترتيب

SOAP = Subjective

Objective

Assessment

Plan

subjective كلمة

تعني من المريض و كم عمره و ما جنسه و مم يشتكي و أمراضه المزمنة أو مرضه الحالي.

يجب أن تنتبه إلى التفاصيل التي يحتاجها كل تخصص. مثل العناية المركزة يحتاج أن تكتب أرقام ضبط جهاز التنفس و غير ذلك، الجراحة العامة يحتاج أن تكتب عن أنبوب تصريف الجرح و محتواه ..الخ

عندما تقرأ كثيراً في ملفات المرضى ستجد أمثلة ممتازة تبرز بنفسها لأنها تعطيك المعلومة التي تريدها بالضبط و بتسلسل جميل و مفيد مناسب للتخصص.

يجب أن تنتبه إلى أنها قد تختلف في كتابتها قليلاً حسب مستوى الطبيب الوظيفي من طبيب امتياز إلى استشاري.

مثال نراه كثيراً في المستشفيات لدرجة أنه الطبيعي و المعتمد بالرغم من كونه غير دقيق و بلغة ركيكة.

23 years old male. Case of appendicitis status post op.

no new complaint

Tolerating orally well.

seen today: Vitally stable. febrile. on O2 face mask

abdomen: Soft and lax. wound is good

On abx. pulmo are following him

Labs better

Plan: Continue same

Daily dressing

Dr.Silent

مشكلة الكتابة بالأعلى كالتالي:

23-year-old (—- لم يذكر الأمراض المزمنة من عدمها–)male. Case of appendicitis status post op (— لم يذكر تاريخ العملية المهم جداً و لا اسمها–).

(لم يذكر مشكلته الحالية التي استدعت أن يكون على أكسجين)

Examination: Vitally stable. febrile (——لم يذكر درجة الحرارة حتى يتابع ما إذا كانت في نزول أم ارتفاع) on O2 face mask 3L.

abdomen: Soft and lax. wound better اللغة ركيكة.

no new complaint ليس هنا مكانها

Tolerating orally well. ليس هنا مكانها

On abx (—-abx اختصار غير معروف عالمياً لكلمة مضاد حيوي و لم يذكر اسم المضاد الحيوي) (_—لم يذكر تاريخ بداية المضاد الحيوي )

being followed by pulmo (—–بلمو اختصار غير معروف ينطق في الحديث العام فقط).

Labs better لم يذكر أي التحاليل بالضبط التي تهمنا هنا من عشرات التحاليل التي تطلب يوميا.

——- لم يذكر جزء«Assessment

Plan: Continue same لغة ركيكة

——— لم يذكر الخطة طويلة المدى

Daily dressing (لم يذكر نوع التضميد و موعد إزالة الغرز)

Dr.Silent (بدون توقيع أو ختم!)

بعد التصحيح:

23-year-old previously healthy male. Case of appendicitis status post open appendectomy on 16th August. Aspiration pneumonia since 18th August.

No new complaint. stomachache has improved .Tolerating orally well.

Examination: Vitally stable. Low grade fever 37.5 on O2 face mask 3L not in distress.

Abdomen: Soft and lax. surgical wound is dry and clean.

Labs: WBC, ESR, CRP are decreasing.

On Meropenem since 18-8-2021 being followed by pulmonology team. The patient is improving.

Plan: Continue the same management

Daily simple dressing of the wound. Suture removal on 28th.

For possible discharge by the end of the week

Dr.Silent (signature+stamp)

هنا مقال مفيد لتعلم الكتابة بالتفصيل: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482263/

أستقبل أسئلتكم و تعليقاتكم بركن التعليق بالأسفل