بسم الله نبدأ الجزء الثاني من سلسة شرح التاريخ المرضي و الفحص السريري الأسبوعي للجهاز العصبي.

إذا لم تقرأ الموضوع الأول من السلسلة فتفضل بالضغط هنا: 

Neurologic H&E (PART1)

إذا وجدت أي نقطة في التاريخ المرضي لا تعرف كيف تسأل المريض عنها أو وجدت بها صعوبة ، اكتب سؤالك في خانة التعليق بالموضوع و سأجيب عليك في أقرب وقت بإذن الله.

هذا الموضوع سيكون فقط عن شرح مفصل لآخر نقطة وصلنا عندها و هي 

 Presenting Complaint.

هذه أهم نقطة في الأمراض العصبية. لأنها الوحيدة من بين الأمراض التي “تخبر عن نفسها” و مكان وجودها و يتم تشخيص أعقد الأمراض العصبية من التاريخ المرضي. أقصد هنا الـ

Localization 

و الذي تظهر متعته أكثر مع الفحص و عندما يتوافق فحصك مع ما اكتشفته في التاريخ المرضي و تأتي صورة الرسم المغناطيسي لدماغه كما تخيلتها بالضبط ! شعور بالاكتفاء و الفخر لا يوصف. و هذا لا يأتي إلا بالمذاكرة و الفهم الجيد و الاجتهاد .. 

يجب أن تراعي فيه النقاط التالية:

١-التسلسل الزمني للأعراض و الفترة الزمنية الفاصلة بين كل عرض و الآخر. و هنا يجب أن تبذل جهدك، لأن المرضى يختارون من الأعراض ما يرون أنه مهم و يتجاهلون ذكر البقية. ففتاة مثلاً تشتكي من تنميل قدميها لم تذكر قصة نزول وزنها المفاجئ و الغير مخطط له قبل سنة. هذه المعلومة فقط تغير كثيراً من التشخيص المقارن. فيدخل من بينها الأمراض المزمنة كالسرطان و السل الرئوي و المناعة الذاتية و الأمراض الاستقلابية و غيرها. حاول أن تعود بالزمن عند سؤال المريض إلى نقطة تغير حياته و اسأل أهله أيضاً. 

٢-الأحداث التي سبقت الأعراض و بالفترة الزمنية الفاصلة بينهما. مثل التطعيمات ضد الأمراض قبل الأعراض بأسبوعين. أو نزلة برد و زكام قبلها بثلاثة أسابيع. أو ضربة في الرأس أو حادث سيارة قبلها بخمس سنوات و هكذا. أهمية هذه المعلومة في مرض 

Guillian Barre syndrome

غالباً ما يتبع مرض فيروسي كالانفلونزا الموسمية مثلا بأسابيع.. 

 Temporal lobe epilepsy 

قد يكون بسبب ضربة على الرأس عندما كان طفلاً و مع الأيام تكون نسيج ليفي في الفص الصدغي و أصبح بؤرة صرعية

٣-كتابة الأعراض بنفس الكلمات التي نطقها المريض و بحسب وصفه لها. مثلاً عندما يقول المريض أشعر بما يشبه الصعق الكهربائي يبدأ في أسفل ظهري و إلى أسفل قدمي  اليمنى في إعتلال الأعصاب الطرفية. أو كما وصفت مريضة لون بولها أعزكم الله أنه مثل عصير التوت في مرض البورفيريا. قد تجد هذه الأوصاف بالضبط كما هي في الكتب أحياناً.  

٤-تطور الأعراض في منذ ظهورها. هل زادت؟ هل قلت؟ هل تكون في زيادة و نقصان بالتعاقب؟ هل زادت باستمرار ثم توقفت في تطورها إلى أعلى ما وصلت إليه. مثلاً مرضى ضعف العضلات.. يحكي المريض عن تعب عضلاته عندما يمشي لمسافة كيلومتر من منزله إلى العمل، ثم بعد أسبوعين أصبح يتعب أسرع عند السوق الذي في منتصف الطريق بين عمله و منزله. ثم أصبح بعدها بشهر لا يستطيع أن يصعد الدرج عند باب منزله إلا بعكاز و هكذا. فيكون سؤال المريض مالذي كنت تستطيع القيام به ثم أصبح صعباً عليك أو مستحيلاً؟ ستكتشف مثلاً أنه كان يشارك في ماراثونات المدينة و توقف قبل سنة. ثم اسأله عن سبب توقفه. 

٥- الأعراض التي يكون منها تغير في الذاكرة أو الوعي يجب أن تسأل غير المريض عنها. لأن مريض الخرف و اعتلال الذاكرة ينسى أنه أصيب بالصداع ليلة أمس مثلاً. و مريض الصرع لن يشرح لك وصف النوبة التي يعاني منها عند غياب وعيه. إذا لم يكن من أحد موجود. فيجب أن تذكر هذا في التاريخ المرضي، بالذات في الامتحان. قل مثلاً تم أخذ التاريخ المرضي من المريض و لم يكن أهله موجودين حينها. أو والد المريض لم يكن موجوداً وقت النوبة و لكنه شاهد المريض بعد إفاقته منها. 

٦- تفاصيل الأعراض ضرورية. مثلاً كيف بدأت؟ فجأة خلال ثواني أو دقائق؟ خلال أيام، أشهر و سنين؟ مكان العرض مثلاً التنميل هل بدأ في أطراف الأصابع ثم امتد ليشمل القدم؟ و كم المدة التي أخذها ليمتد إلى الركبة؟ مثلاً بدأ التنميل في طرف سبابة يده اليسرى ثم امتد إلى الرسغ خلال ساعتين. مراعاة النقاط التالية:

Onset: when exactly? abrupt \ gradual\ insidious..

كيف بدأ بالضبط؟ لا تكتفي بكلمة “فجأة” من المريض و لكن اربطها بالزمن. فجأة خلال ثواني أم دقائق أم أنه لم يشعر بها إلا شيئاً فشيئاً خلال آخر ثلاث سنوات.. و هكذا

Progression: steady \ variable\ remittent\ intermittent\ progressive\ improving 

تطور العرض هل هو مستمر بحيث بدأ من نقطة معينة و لم يعد إليها؟ كالذي فقد وظيفة يده اليسرى لم يعد يستخدمها منذ أن بدأت الأعراض. أم أنها متغيرة كمرضى التصلب اللويحي أعراضهم تمر بانتكاسات و تحسنات كلية أو جزئية. هل هي في تحسن بحيث أن المريض فجأة لم يستطيع أن يصلي واقفاً و ثم بعد أيام أصبح يستطيع ذلك. أم أنها كانت مستمرة بشكل تصاعدي ثم توقفت على المستوى الذي وصلت إليه كمرضى الشلل النصفي بدأ في الحوض ثم امتد ليشمل أقدامه كاملة و هو على هذه الحال منذ خمسة أشهر فنسميها :

Progressed over 5 months & then plateau 

Frequency

عدد المرات بالنسبة للزمن. مثلاً نوبات الصرع كم مرة في الأسبوع؟ في الشهر؟ في آخر سنتين؟ و هكذا . 

Severity

السؤال عن شدة الأعراض يكون بتأثيرها على حياة المريض. مريض صداع الشقيقة يتغيب عن عمله مثلاً. مريض ضعف العضلات تقاعد عن عمله الميداني في العسكرية و أصبح في مكتب مثلاً. الرياضي أصبح مدرب أو منسق في الفريق. المعلم توقف عن الكتابة على لوح الصبورة و هكذا. فيكون سؤالك كيف أثر على عملك؟ هل تستطيع النوم ؟ هل أيقظك الألم من النوم؟ هل شهيتك للطعام قلت؟ هل لازلت تعزف الآلة الموسيقية ؟ هل اضطررت للغياب عن العمل أو تغييره؟ و لربة المنزل مثلاً يكون سؤالك كالتالي: هل العناية بمنزلك و أولادك تأثرت؟ هل تستطيعين غسل المواعين عندما يظهر ألم ركبتك؟ و هكذا.. و ككل الأسئلة ابدأ بسؤال مفتوح بحيث يعبر المريض بدون أن تقوده لما تريد أن تسمعه.  

intermittent\ constant 

وجود العرض بشكل دائم أم متقطع في المرة الواحدة أو النوبة الواحدة. هنا يخطئ الكثير من المرضى بحسن نية ليحصل على اهتمامك كطبيب فيقول أن ألمه مثلاً مستمر منذ سنوات. اسأله هل تشعر به الآن؟ في هذه اللحظة بالذات؟ إذا كان الجواب “لا” اسأله متى توقف و متى كانت آخر مرة شعر فيها بالألم و المرة التي تسبقها و هكذا. قد تكتشف أن ألمه مستمر منذ سنوات لكن بشكل متقطع و هذا ما يقصده المريض. 

character

وصف هيئة العرض. من أصعب ما يمكن السؤال عنها و من أسهلها في كثير من المرات و تؤدي للتشخيص الصحيح فوراً! الشعور بما يشبه الصعق الكهربائي عند مرضى الانزلاق الغضروفي في الحبل الشوكي. أو الألم النابض في الرأس عند مرضى الشقيقة. أو الإحساس بما يشبه الحزام الضاغط عند مرضى الأعصاب الطرفية  أو الدبابيس و الإبر و غيرها من الأوصاف. هنا يجب أن تسأل المريض عنها بدون أن تعطيه خيارات. قل لي ألم رأسك يشبه ماذا؟ كيف يمكن أن تصفه؟ و اسأله بأكثر من طريقة و اترك له حرية التعبير. لكن إذا مضى الكثير من الوقت و المريض لم يجد الكلمة المناسبة للوصف اعرض عليه الخيارات مثل هل هو نابض أم مثل السكين حاد أم ضاغط أم مبهم و عميق كألم الأسنان و هكذا.

duration

مدة العرض بشكل عام منذ بدايته و مدة الفترات التي يظهر أو يزيد بها. مثلاً غشاوة النظر بدأت قبل شهرين، لكنها تذهب و ترجع و عندما ترجع فإنها تستمر ساعتين و تختفي ثم تظهر مرة أخرى بعد يومين و هكذا.

Relationship to external factors & triggers

مثلاً الجو الحار أو الحمام الساخن في مرضى التصلب اللويحي يزيد من أعراضهم.اسأل المريض بشكل عام مالذي يزيد من التنميل أو ألم الرأس و غيره؟ و ما الذي يأتي به؟ مثلاً مريض تأتي نوباته الصرعية عندما يسمع صوت عالي أو عندما يسهر. مريضة تدوخ كلما وقفت لمدة خمس دقائق متواصلة. مريض يشعر بدوران الغرفة و الغثيان كلما تقلب على سريره و هو مستلقي. مرضى النوبات الصرعية الكاذبة يأتي بها الضغط النفسي و العصبية أو الحزن و هكذا.

Variability: nocturnal\ seasonal\ diurnal

تغير العرض من حيث ظهوره أو زيادة حدته بالنسبة للمواسم و خلال اليوم أو اختلافه بين الليل و النهار. مثلاً مرضى ارتفاع ضغط داخل الجمجمة يشعر بالصداع خلال ساعات الصباح الأولى ثم يختفي. مرضى المايسثينيا (الوهن العضلي) يشعر بالتعب بشكل متزايد خلال ساعات النهار الأخيرة و يستيقظ اليوم الثاني لا يشكو من شيء و هكذا. 

Response to treatment

مثل صداع الشقيقة . من أهم مواصفاته أنه لا يستجيب للمسكنات العادية أو يستجيب بشكل خفيف و لا يختفي كلية. هنا تسأل المريض سؤال غير مباشر فتقول: ماذا فعلت لتخفف من ألم قدمك؟ و هل تحسنت أم كما هي لم تتغير أم … تدعه يعبر عما في خاطره بسؤال مفتوح و إذا لم يستطع اعرض عليه هذه الخيارات.

٧-مع أهمية كتابة الأعراض بوصف المريض لها ، يجب أيضاً ألا تصدق أو تأخذ حرفياً ما يقوله بل يجب أن تكون أذكى في استخدام الكلمات. مثلاً كثير من المرضى يشكو من “ضعف العضلات” ! يجب أن يكون سؤالك التالي: ماذا تقصد بضعف العضلات؟ مالذي كنت تستطيع القيام به و تغير الآن؟ قد يكون العرض بعيد جداً عن ضعف في عضلاته لكن المريض يرى أنها أفضل جملة لوصف شكواه. و العكس صحيح في مرضى شلل العصب الوجهي يشتكون من “انتفاخ نصف الوجه” ليس لأنهم يكذبون أو خانهم التعبير و لكن بالضبط هذا ما يحصل. يتغير “إدراك” المريض لوجهه..

Change in perception of their face

بعض المرضى يستخدم المصطلحات الطبية في شرح أعراضهم. من المهم جداً ألا تعارض ما قالوه أو تشرح لهم خطأ استخدام المصطلح لأن هذا يؤذي مشاعرهم و يعطيهم إحساس الدونية و الغباء و أنك طبيب و أحسن منهم! بعض المرضى يصبحون دفاعيين و يقول لك “أتظن أني لا أفهم معنى صداع الشقيقية”؟! و يصر على وصف شكواه بالشقيقة.. هنا يجب ألا تستعجل و تكتب 

Migraine headache

و لكن قل له حسناً صداع شقيقة. و تظاهر أنك تقبلت و صدقت وصفه ثم اسأله عن الشروط الأساسية لتشخيص مرض صداع الشقيقة! المريض غالباً لا يعلم عن 

Criteria of migraine headache

و التي يتم تحديثها دورياً و تصنيفها من جهات مختصة. تفضل الرابط

The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition (beta version) !!

 

تذكر دائماً :

There are indeed some bad historians, but there are some BAD HISTORY TAKERS too !

 

أرحب بأسئلتكم و اقتراحاتكم في مربع التعليق بالأسفل. 

إذا كنت من عشاق النيورو و تشعر أنه تحدي جميل و تتساءل دائماً عن ميكانيكية الفحص أو الاستجابة .. أو سببها من ناحية تشريح الجهاز العصبي.. الفحص مع شرحه و أسبابه .. الكتاب الذي سيجعلك بارع زمانك و لا أحد ينافسك في قوة الفحص السريري للجهاز العصبي.. كتاب جربته شخصياً و دائماً ما أعود إليه… كل هذا و تفاصيل أكثر تناسب الطالب الذي لديه اهتمام بتخصص طب الأعصاب أو طب أعصاب الأطفال أو جراحة المخ و الأعصاب في الكتاب الرائع :

DeJong’s The Neurologic Examination

اضغط هنا لتصفح و شراء الكتاب: https://amzn.to/46kIPPn #ad